IJsvereniging Doetinchem '96

Aanmeldformulier

Achternaam*

Voorna(a)m(en)*

Roepnaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

Straat*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Email*

Type lidmaatschap*

Bedrag

Bankrekeningnummer*

Ik verleen hierbij tot wederopzegging IJD'96 een doorlopende machtiging om de verschuldigde bedragen door middel van een automatische incasso van mijn bankrekening af te schrijven.*

Ja